山西医科大学公共卫生学院
历史问卷
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山西地区老年人健康研究项目
本问卷由山西医科大学公共卫生学院组织实施，属于国家自然科学基金项目， 由山西医科大学生物医学伦理委员会监督和审查。调查内容涉及认知状况、健康行为、 社会资本、抑郁状况及家庭成员基本信息，预计需要 30 分钟。 所有信息将严格保密，以编码形式处理，不向任何机构提供个人信息。
性别
知情同意书
知情同意书信息通过拍照上传录入（仅需上传1张）。
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表1：简易智能精神状态检查量表（MMSE）
由调查员提问，根据受访者回答情况打分（✓正确 / ✗错误）
I. 定向力（10分）
II. 记忆力（3分）—— 请受访者重复以下三个词
III. 注意力和计算力（5分）—— 100连续减7
IV. 回忆能力（3分）—— 请受访者回忆刚才的三个词
V. 语言能力（9分）
V-8. 书写能力 —— 请受访者写一完整的句子
V-9. 结构能力 —— 请受访者按图案画下来（拍照上传）
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请拍摄受访者按照图案画出的结果
表2：连线测试（STT）
仅需拍照上传连线测试结果。
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表3：简易智力状态评估表（MINI-COG）—— 时钟绘制
请受访者在右边的框内画一个表盘，标注12个数字，并画出11:10的时针和分针
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请拍摄受访者绘制的时钟图案
表4：动物命名测试（1分钟）
请受访者在1分钟内尽可能多地说出动物名称，按时间段记录
表5：主观认知下降量表（SCD-Q9）
请根据受访者实际情况选择答案
表6：日常生活能力量表（ADL）
最近3个月或更长的时间是否进行以下活动，请选择对应选项（单选）
活动项目 1.自己完全 2.有些困难 3.需要帮助 4.根本无法做
表7：衰弱状况评估
请根据受访者实际情况选择答案
表8：社会网络
根据调查对象实际情况填写
子女： 经常往来近亲属： 好朋友： 关系好的邻居：
家庭成员1.无2.极少3.一般4.全力支持
表9：老年人生命早期事件及现状
表10：感知疾病威胁量表
请在0-10的标度上选择最符合您情况的数字
第1：
第2：
第3：
表11：抑郁症筛查量表（PHQ-9）
在过去两周里，您生活中以下症状出现的频率有多少？
症状描述 0
完全不会		 1
好几天		 2
一半以上		 3
几乎每天
表12：心理一致感量表（SOC）
根据自己的感受在相应的答案上打"√"，每题只勾选一个选项
题项 1234567
表13：自我效能量表（GSES）
请选择最符合您情况的选项
量表条目 1
完全不正确		 2
有点正确		 3
多数正确		 4
完全正确
表14：患者价值共创量表
请根据您对以下每项活动的认同程度进行评分
活动描述 5
非常同意		 4
同意		 3
中立		 2
不同意		 1
非常不同意
表15：健康素养调查问卷（HLS-EU-Q16）
请评估您完成以下活动的能力
条目 1
完全做不到		 2
基本做不到		 3
基本能做到		 4
完全能做到
表16：数字素养量表（DLS）
请选择最符合您情况的选项
题目 0
很不符合		 1
不符合		 2
一般		 3
符合		 4
很符合
表17：国际体力活动问卷（IPAQ）
以下问题询问您在过去7天中的体力活动情况
每周 平均每天 小时 分钟
每周 平均每天 小时 分钟
每周 平均每天 小时 分钟
每周 平均每天 小时 分钟
表18：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
以下问题关于您近1个月的睡眠习惯
情况 无 <1次/周 1-2次/周 ≥3次/周
表19：基本信息
有过 次婚姻，在 岁结婚，共生 个孩子， 男 女
吸烟史
开始吸烟年龄： 吸烟时间： 平均每天： 戒烟年数：
饮酒史
开始饮酒年龄： 饮酒时间： 戒酒年数：
白酒：两/次，次/月
红酒：两/次，次/月
啤酒：瓶/次，次/月
跌倒情况
表20：既往健康状况
是否有医生告诉您患有以下疾病？请如实填写
疾病 本人
否		 本人
是		 首次诊断时间 用药情况 家庭成员
否		 家庭成员
是
总支出： 元，医保可报销： 元，自费： 元
表21：简易体能状况量表（SPPB评分）
用手机秒表测量，由调查员根据实际测试结果选择
平衡能力测试
步行速度测试（步行4米）
座椅起立试验
完成
问卷填写完成！
感谢您参与山西地区老年人健康研究项目。
您的信息将严格保密，仅用于科学研究目的。

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